“以后需要重复就诊吗？”“看病是不是要多掏钱？”“医保报销会更麻烦吗？”“医生还能正常开药吗？”……
8月初，广东省医保局发布通知，宣布自2026年1月1日起，全省实施普通门诊按人头付费改革，探索门诊特定病种支付方式改革，并鼓励有条件的地区将政策延伸至村卫生站，建立与家庭医生签约服务的衔接机制。
上述改革直接关系到每个人的门诊就医体验，引发普遍关注。不少人担心费用是否上涨、报销难度增加、用药受限。
近年来，我国医保从住院统筹进入“门诊+住院”通道模式，医保资金从住院向门诊拓展。一种名为“按人头付费”的支付模式正在广东、天津、江苏、山东、浙江等地试点，以应对门诊费用快速增长的问题。
普通门诊按人头付费具体如何实施？又将对公众就医带来哪些影响？
门诊支付改革来临
医保门诊支付改革并非突如其来。
在接受央视网《锋面》记者采访时，对外经济贸易大学保险学院教授、国家医保局DRG/DIP支付专家于保荣介绍，我国基本医疗保险制度建立初期遵循“保基本、低水平、全覆盖”原则，门诊与住院分离，统筹基金主要保障住院和门诊大病，普通门诊和药品费用则由个人账户承担。
然而，仅靠个人账户支付门诊费用存在资金使用效率低、共济性差的问题，“没病的人用不到，有病的人不够用”。因此，2020年中央文件提出建立门诊统筹制度，设置三年过渡期，2023年起各地陆续推行普通门诊报销。
目前，各地普遍采用“门诊统筹+个人账户”的报销方式。单位缴纳部分不再划入个人账户，而是全部纳入统筹基金，用于报销参保人的普通门诊费用，报销比例通常从50%起步，未报销部分可使用个人账户支付。
同时，医保与医疗机构之间按项目结算，即根据检查、开药等医疗项目数量付费。“这种模式弊端明显：患者因报销比例高可能过度消费，医生也可能为利益多开药、多检查。”于保荣说。
随着我国老龄化加剧、慢性病管理等日趋复杂，医保基金支付压力不断增大。国家卫健委数据显示，2023年全国人均就诊6.8次，医院次均门诊费用连续5年上涨，从2019年的290.8元增至2023年的361.6元。医保基金支出也相应增长。以广东为例，2024年医保统筹基金当期结余403.48亿元，比上年减少291.34亿元。
过去医保支付改革主要集中在住院领域。2019年以来，国家医保局在100多个城市推行DRG和DIP付费试点，计划到2025年底覆盖所有符合条件的医疗机构，实现医保基金病种付费全覆盖。
DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）将诊断、治疗手段和费用相近的患者归入同一病组，制定固定支付标准。医保按该标准扣除患者自付部分后向医院支付，实行“结余留用、超支不补”。
近年来，医保基金收支平衡总体紧张，控费举措逐渐从住院延伸至门诊。但于保荣指出，与住院可通过诊断分组精准管理不同，门诊疾病种类繁杂、就医灵活，控费难度更大。
广东率先探索
“在门诊医保支付改革中，广东省医保迈出了创新的一步。”国家医保局专家、清华大学医院管理研究院教授杨燕绥这样评价广东新政。
“对于门诊和慢性病管理，按人头打包付费是发展趋势。”杨燕绥介绍。为控制医疗费用过快增长、合理利用资源，英国严格执行家庭医生（GP）首诊制。居民需在卫生中心注册并与家庭医生签约。除急诊外，患者必须经家庭医生首诊才能转至上级医院。
家庭医生签约1万人即成为一个预算单位，为此90%以上家庭医生组合联合诊所，提高了基层基本保健服务能力。英国政府的卫生预算的60%拨给社区临床决策委员会，该委员会决定如何考核家庭医生签约服务，如何确定人头加权预算和人头打包支付。
例如，某家庭医生联合诊所签约1万居民，如果人头预算费用标准为1000元，联合诊所则获得1000万元预算额。
2021年，国务院办公厅发文要求完善与门诊共济保障相适应的付费机制，基层医疗服务可按人头付费。广东较早探索门诊支付改革，目前全省已有东莞、珠海等18个市开展按人头付费，为明年全面推行奠定基础。
于保荣指出，基层（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）首诊是按人头付费的基础。广东此次计划在村卫生站同步推行该政策，并推广至家庭医生签约服务医保支付，家庭医生费用由普通门诊统筹基金按人头包干，结余留用、超支不补。通过分级诊疗和经济杠杆，引导患者首选基层医疗机构，将常见病、多发病留在基层，减轻大医院压力，优化资源配置。
杨燕绥长期关注广东医保改革，认为此次新政有所创新。一是探索按疾病风险分配医保资金。政策要求“有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素，将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准”，广东地市之间经济发展差异较大，省政策赋予了地方改革创新空间。
二是实行“结余留用”可以引导医疗机构优化资源配置、合理控制成本。如果对医疗集团引入世界卫生组织区域基本保健可及性和质量评估指数（HAQ），建立康复绩效奖励机制，则可以鼓励医疗机构提供更多健康促进和管理服务，推动重点从“治病”转向“预防”，医保从“保疾病”转向“保健康”。
三是规范门诊服务。鼓励“有条件的地区可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病组和病种分值付费”，这有利于规范门诊诊断用语、病案管理和临床路径管理。
除广东外，其他地区也有动作。北京2024年试点按人头付费，涵盖糖尿病、高血压等病种。浙江2019年全省推行医保支付改革，门诊探索与家庭医生签约结合，实行按人头付费，目标是将医保基金支出年增速控制在10%以内，基层和县域就诊率分别达到65%和90%以上。
现实挑战
首先，西方国家依赖家庭医生签约服务计算人头。由于我国没有实行强制性的基层首诊制度，在人口流动和异地就医的情况下，如何找到人头、如何分组和进行预算是个挑战。
我国基层医疗机构服务能力是最大短板。目前社区医生水平参差不齐，导致患者信任度低，家庭医生签约率和续约率不足，“大病小病都去三甲”现象普遍。强化家庭签约服务是实行人头加权分组和预算的基础。
于保荣观察到，新医改以来，部分基层出现了“重公共卫生、轻医疗服务”的现象。“当前基层机构70%收入依赖财政拨付的基本公共卫生服务经费，导致疾病诊治职能弱化，慢性病管理、常见病诊疗能力不足。”
北京朝阳区居民王语深有体会。28岁的她患甲亢三年，需定期复查调药。她多次联系社区家庭医生，却被告知虽可做甲功检查，但无内分泌科医生，无法看病也无转诊通道。她只能每月去几公里外的三甲医院挂号排队开药。
其次是基础测算复杂。于保荣表示，科学确定人头费需基于历史数据，剔除异地就医等干扰因素，并考虑地区人口结构差异——老年人比例高的地区医疗成本更高。但国内尚未建立国际通行的风险调整机制，健康档案、病案和人口统计数据不能共享，缺乏按年龄、疾病严重程度等的调节系数，可能导致资金分配不公，出现保障不足或资源浪费。
人口流动率高也加剧执行难度。异地就医普遍、三级医院患者来源不固定，使人头难以绑定，“谁的病人谁负责”的模式难以清晰界定。于保荣强调，二级以上医院尤其是三甲医院角色定位模糊，若简单纳入人头付费，可能因其专科复杂度高、病例组合指数（CMI）高而导致控费目标失效。
因此，除按人头付费外，各地也在探索其他门诊付费模式。其中，浙江省金华市首创的APG（Ambulatory Patient Group）点数法备受关注。
杨燕绥介绍，APG采用病例组合方法，将门诊中临床特征、资源消耗和费用相似的病例分组，包括手术操作、内科服务（以内科药物治疗为主）、辅助服务（以检查、检验为主）三类，再分析历史病例数，测算各病组平均费用，通过计算形成病组点数，按点数分配基金，这主要用于门诊特病。
2020年，金华市本级和兰溪市试点门诊“APG点数法+人头加权打包支付”的门诊组合付费政策，2021年在全市推开。到2023年，金华市总医疗费用年均增长率7.10%，低于国家规定（10%）和全国平均水平（20.35%）。异地就医占比不足14%，也低于其它地区。
然而，与住院治疗病种（DRG/DIP）支付改革类似，门诊按病种和点数支付也受诊断用语与病案首页规范性的制约，其更加艰难。杨燕绥走访县级医院门诊时发现了“尿滴滴”“夜哭孩”类用语。
发展新趋势
杨燕绥从事医保研究40余年，见证了中国医疗保障从“建基金、补需方”到“建机制、补供方”的发展过程。在她看来，过去按服务项目和数量付费，激励医院扩大规模、增加供给，解决了“治病救人”的燃眉之急。
而如今，我国已基本完成医疗规模建设，进入优化资源配置、构建分级诊疗体系的新阶段，推行“紧密型医共体总额预算管理”是未来改革的焦点之一。
“医共体”指县级医院牵头，县、乡、村三级医疗卫生组织联动的医疗联盟；城区称“医疗集团”，由核心三级医院联合多家二级医院、社区卫生服务中心（站）等组建。杨燕绥表示，应该建立“按人头分组预算、钱随人走、结余留用、康复绩效奖励”的机制，把资源优化和控制成本的任务交给医共体/医疗集团。
在此模式下，医共体/医疗集团作为单一法人主体，整合区域内医保资金和医疗资源，形成利益共同体。通过分级诊疗——小病、慢病在基层，疑难重症转上级，康复回社区——实现资源高效利用，避免“大病小病都挤大医院”。地区医疗中心则专注攻克疑难重症、培养人才，并通过互联网医疗平衡区域资源。
“将大医院和小医院紧密捆绑，如何内部分配由它们自行决定。作为一个整体，会努力实现利益最大化。比如小感冒，大医院成本100元，小医院50元。大医院会建议患者去小医院，以节省成本。这样分级诊疗得以实现，小医院也生存下来。”杨燕绥解释。
深圳市大鹏新区医疗健康集团是个成功案例。大鹏新区位于深圳边缘、人口仅14万的区域，原来只有一家二级妇幼保健院，80%以上就诊在新区之外。2017年，大鹏新区与深圳市第二人民医院合作成立医疗集团，整合3家区级医院、3家社康中心、21个社康站及57个家庭医生团队，形成三级联动的紧密型医联体。7年后，集团外就医比例从80%以上降至13.5%，健康指数（HAQ）也显著提升。
“在医疗集团总额预算管理下，医院争取结余留用的最好办法是让居民少生病。”杨燕绥举例说，深圳罗湖医院集团在实行总额预算后，主动为数百名老人做居家防滑改造。一次投入远低于跌倒后的医疗费用，真正实现了“预防比治疗更经济”。
“医保支付的革新，不止是资金流转与分配，更关乎如何构建一个更加公平、高效、可持续的医疗保障体系，关乎每一个生命的尊严与希望。”她说道。
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